机构名称

组织形式

成立日期

批准文号

代理记账许可证编号

注册资本（出资总额）

机构负责人姓名

主管代理记账业务负责人姓名

股东（合伙人）总数

专职从业人员数量

本年度业务总收入

其中：代理记账业务收入

从

业

人

员

简

历

姓名

会计从业资格

证书编号

是否专职人员

（专职/兼职）

人事档案存放单位

办公场所

通讯地址

邮编

联系人

电子邮件

联系电话

传真

上一年度有无受过何种处罚

我机构保证本表所填内容全部属实。

　　　　　　　　　         代理记账机构负责人签名并盖章：

　　　　　　　　　                           代理记账机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　                       　　　　年　　月　　日